Μάθετε εδώ τις παροχές ασθενείας και παροχές σε χρήμα του Οργανισμού Ασφάλισης Ελεύθερων Επαγγελματιών(ΟΑΕΕ).Χρήσιμα για σας και τους πελάτες σας.

Συντάκτης / NextDeal

Τρίτη, 18 Δεκεμβρίου 2012 09:30

Παροχές Ασθενείας

• Βιβλιάριο Ασθενείας

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ (ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΚΑΙ ΦΩΤΟΤΥΠΙΕΣ)
ΑΤΟΜΙΚΟ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ
1.     Αίτηση
2.     ΑΜΚΑ
3.     Βιβλιάριο εισφορών και ταχυπληρωμές  (2 τελευταίες)
4.     Μια (1) φωτογραφία πρόσφατη
5.     Αστυνομική ταυτότητα (πρωτότυπη και φωτοτυπία)
6.     Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86  (Δεν είμαι ασφαλισμένος σε κανέναν άλλον ασφαλιστικό φορέα)
7.     Βεβαίωση διαγραφής από τον κλάδο ασθενείας του προηγούμενου ασφαλιστικού φορέα  (3 τελευταία χρόνια αν υπάρχει)
8.     Εκκαθαριστικό του προηγούμενου έτους της εφορίας  (φωτοτυπία)

Kατεβάστε την Αίτηση Aτομικού Βιβλιαρίου Ασθενείας

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ
1.     Αίτηση
2.     ΑΜΚΑ για όλους
3.     Βιβλιάριο εισφορών και ταχυπληρωμές  (2 τελευταίες)
4.     Πιστοποιητικό οικογενειακής καταστάσεως  (πρόσφατο)
ή
Ληξιαρχική πράξη γάμου (πρόσφατη) & Ληξιαρχικές πράξεις γέννησης και βάπτισης παιδιών  (πρόσφατες)
5.     Μια (1) φωτογραφία (πρόσφατη) για κάθε μέλος
6.     Αστυνομική ταυτότητα (πρωτότυπη και φωτοτυπία), όσων μελών έχουν
7.     Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86  (Δεν είμαι ασφαλισμένος σε κανέναν άλλον ασφαλιστικό φορέα ούτε και η οικογένειά μου)
8.     Βεβαίωση διαγραφής από τον κλάδο ασθενείας του προηγούμενου ασφαλιστικού φορέα  για τον ασφαλισμένο και την οικογένειά του
9.     α) Για να ασφαλίσει ο ή η σύζυγος τον / την σύζυγο, το εκκαθαριστικό του προηγούμενου έτους της εφορίας (φωτοτυπία)
β) Υπεύθυνη Δήλωση της / του συζύγου (ο ή η σύζυγος μου είναι άνεργος, ανασφάλιστος και συντηρείται από εμένα)
10.  Για προστατευόμενα μέλη (φοιτητές) Βεβαίωση σπουδών από το Πανεπιστήμιο και Υ.Δ. από τον ασφαλισμένο ότι το τέκνο δεν εργάζεται και δε δικαιούται παροχές από άλλο ασφαλιστικό φορέα

Kατεβάστε την Αίτηση Οικογενειακού Βιβλιαρίου Ασθενείας
! Όσον αφορά τους ασφαλισμένους του ΤΑΝΠΥ-ΤΠΞ, φωτοτυπίες καταβολών εισφορών από 01/08/2011 και μετά ή βεβαίωση μη οφειλής από το ΤΑΝΠΥ.
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
Πάροδος τεσσάρων (4) μηνών από την εγγραφή του ασφαλισμένου με πληρωμένες όλες τις απαραίτητες εισφορές.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Σε περίπτωση απουσίας του άμεσα ασφαλισμένου απαιτείται εξουσιοδότηση.
Σε περίπτωση απώλειας Υ.Δ. από το Αστυνομικό Τμήμα.

• Παροχές σε είδος

Οι παροχές σε είδος περιλαμβάνουν την Ιατρική , Οδοντιατρική , Φαρμακευτική , Νοσοκομειακή και Πρόσθετη περίθαλψη.

Για Ιατρική περίθαλψη πατήστε εδώ.

Οδοντιατρική περίθαλψη

Από 1/1/2001 παρέχονται οδοντιατρικές υπηρεσίες στα παιδιά των ασφ/νων του οργανισμού (ΟΑΕΕ) ηλικίας μέχρι 16 ετών.

Φαρμακευτική Περίθαλψη
1) Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφ/νους του τα ενδεδειγμένα φάρμακα (εντός ενδείξεων ΕΟΦ) για την αποκατάσταση της υγείας τους ή την ανακούφισή τους από τη νοσηρή κατάστασή τους και τις αναγκαίες ουσίες για τη διάγνωση των νόσων.
2) Η συμμετοχή για τα φάρμακα είναι 25% .Οι ασθένειες με μειωμένη συμμετοχή 10% και με μηδενική συμμετοχή καθορίζονται από την νομοθεσία (πίνακες) .Τα σκιαγραφικά σκευάσματα έχουν 25% ανεξαρτήτως παθήσεως.
3) Τα σκευάσματα συνταγογραφούνται από θεραπευτές ιατρούς του Οργανισμού στο συνταγολόγιο του ασφ/νου και εκτελούνται από τα συμβεβλημένα φαρμακεία πανελλαδικώς.
4) Στις περιπτώσεις που στην περιοχή δεν υπηρετεί θεραπευτής ιατρός του Οργανισμού ή σε έκτακτες περιπτώσεις δικαίωμα συνταγογράφησης έχουν τα Κέντρα Υγείας,Αγροτικά ιατρεία και τα Νοσοκομεία.
5) Σε επείγουσες περιπτώσεις καταβάλλεται η δαπάνη για τα φάρμακα που συνταγογράφησε ιδιώτης ιατρός, εφόσον ζητηθούν από τον ασφ/νο εντός 5 ημερών για θεραπεία 2-3 ημερών και μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού.
6) Θεώρηση από ελεγκτή ιατρό απαιτείται για τα ναρκωτικά σκευάσματα των Πιν.Β και Γ ,και σε ειδικές περιπτώσεις σκευασμάτων ,οι οποίες αναφέρονται σε εγκυκλίους του Οργανισμού.
7) Η χορήγηση των lifestyle σκευασμάτων διέπεται από την εγκύκλιο 70/11-08-2008, για τα οποία ο θεραπευτής ιατρός δίνει γνωμάτευση για επιπλέον ενδείξεις που αναγράφονται στην περίληψη χαρακτηριστικών του σκευάσματος (ενδείξεις ΕΟΦ) .
8) Για την χορήγηση σκευασμάτων τα οποία είναι για νοσοκομειακή χρήση ή απαιτούν διάγνωση σε Νοσοκομείο ή Κλινική ,απαιτείται νοσοκομειακή γνωμάτευση με σφραγίδα Νοσοκομείου (πρωτότυπη ή επικυρωμένο φωτοαντίγραφο).
9) Ο Οργανισμός χορηγεί δωρεάν τα εμβόλια που αναφέρονται στο Πρόγραμμα Εθνικού Εμβολιασμού με βάση την εγκύκλιο 23/12-3-2008 η οποία συμπληρώθηκε από την εγκύκλιο 31/10-4-2008 όπου συμπεριλαμβάνεται και το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων.
10) Οι υποχρεώσεις των θεραπευτών και ελεγκτών ιατρών καθώς και των φαρμακοποιών και των ασφαλιστικών οργανισμών καθορίστηκαν με το ΠΔ 121/08 όπου μεταξύ των άλλων αναφέρεται και η αναγραφή δοσολογικού σχήματος σκευασμάτων πέραν των 2 εμβαλαγίων.
11) Με Υπουργική Απόφαση καθορίστηκε νέος κατάλογος φαρμάκων υψηλού κόστους τα οποία θα χορηγούνται από τα φαρμακεία των κρατικών νοσοκομείων και τα ιδιωτικά φαρμακεία χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου με επισυναπτόμενη ιατρική γνωμάτευση (εγκύκλιος 38/2009).

ΠΙΝΑΚΑΣ 1      

Α. ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΜΗΔΕΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ( 0 % )
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για τα φάρμακα που χορηγούνται σε εργατικό ατύχημα και για τα φάρμακα που χορηγούνται στην μητρότητα ( κύηση – τοκετός – λοχεία ).
Επίσης δεν καταβάλλουν  συμμετοχή οι χρόνια πάσχοντες από τις εξής παθήσεις :

• Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων και λευχαιμιών (αντινεοπλασματικά φάρμακα και τα αντίδοτά τους ,καθώς και τα φάρμακα που απαιτούνται για την αντιμετώπιση των συνεπειών των νεοπλασμάτων).
• Οι διαβητικοί  μόνο για την ινσουλίνη.
• Οι πάσχοντες από ψυχώσεις για τα νευροληπτικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα.
• Επιληψία και λοιπές επιληπτικές καταστάσεις για τα αντιεπιληπτικά φάρμακα .
• Οι πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία για τα φάρμακα αποσιδήρωσης και των επιπλοκών της νόσου.
• Οι αιμορροφιλικοί για τους αντιαιμορροφιλικούς παράγοντες .
• Οι πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης με τεχνητά μέσα. και οι έχοντες υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων ,για όλα ανεξαρτήτως τα φάρμακα .
• Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα ανεξάρτητα της  πάθησης από την οποία πάσχουν.
• Υποφυσιογενής νανισμός (αυξητική ορμόνη).
• Οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί για όλα ανεξαρτήτως τα φάρμακα.
• Οι HIV θετικοί ασθενείς για τα αντιρετροϊκά φάρμακα που συνταγογραφούνται από τα αναγνωρισμένα κέντρα. αναφοράς για την διάγνωση του AIDS και τις αναγνωρισμένες νοσοκομειακές μονάδες ειδικών λοιμώξεων .
• Παιδιά και ενήλικες για τους εμβολιασμούς του συγκεκριμένου κάθε φορά από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού.

Επίσης δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα που είναι απαραίτητα για την αντιμετώπιση των παρακάτω παθήσεων :

• Δρεπανοκυτταρική και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία.
• Κυστική ίνωση ( κυστική ινώδης νόσος ,ινοκυστική νόσος).
• Αγγειοπάθεια BURGER.
• ’νοια ,νόσος ALZHEIMER και  νόσος CHARCOT
• Σύνδρομο βραχέως εντέρου.
• Χρόνια ηπατίτιδα Β και Χρόνια ηπατίτιδα C.
• Νόσος WILSON (ηπατοφακοειδής εκφύλιση).
• Γλυκονίαση.
• Νόσος Gaucher.
• Oι ασφαλισμένοι για τα φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία του ΙΚΑ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2      

Β. ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ( 10 % )

Καταβάλλουν μειωμένη συμμετοχή (ποσοστό 10%) για τα φάρμακα που χορηγούνται στις παρακάτω παθήσεις :

• Νόσος του PARKINSON και δυστονίες για τα αντιπαρκινσονικά φάρμακα.
• ’πιος διαβήτης για την αντιδιουρητική ορμόνη και τα συνθετικά ομόλογά της .
• Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες ,χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια ,συγγενής καρδιοπάθεια ,στεφανιαία νόσος ,υπερλιπιδαιμίες .
• Νοσήματα του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος σκληροδερμία, δερματομυοσίτης ,αγγειϊτιδες ,ρευματοειδής αρθρίτις ,αγγυλωτική σπονδυλοαρθρίτις, ψωριασική αρθρίτις .
• Οστεοπόρωση και νόσος PAGET για τα φάρμακα που επηρεάζουν το μεταβολισμό των οστών .
• Μυασθένεια για τα παρασυμπαθομιμητικά και κορτικοειδή φάρμακα.
• Φυματίωση.
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
• Κληρονομικό αγγειοοίδημα.
• Αδένωμα υπόφυσης.
• Ελκώδης  κολίτις.
• Νόσος του CHRON.
• Κίρρωση του ήπατος.
• Συγγενής ιχθύαση.
• Νόσος του WILSON.
• Χρόνια και επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια. 
• Βιταμινεξαρτώμενη ραχίτις.

Επίσης οι συνταξιούχοι που δικαιούνται του επιδόματος ΕΚΑΣ και για όσο χρόνο το δικαιούνται καθώς και τα μέλη οικογένειάς τους συμμετέχουν με ποσοστό 10% στην αξία των φαρμάκων.

Για Νοσοκομειακή περίθαλψη πατήστε εδώ.

Πρόσθετη Περίθαλψη
Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφ/νους του με συμμετοχή 25% όλα τα θεραπευτικά μέσα όπως : Συσκευές στομίας , τροχήλατα αμαξίδια χειροκίνητα , συμπυκνωτές οξυγόνου , κάλτσες φλεβίτιδας , πάσης φύσεως ζώνες κ.λ.π.
Για τις αναπνευστικές συσκευές , ακουστικά βαρηκοΐας και γυαλιά - φακούς επαφής υπάρχει πλαφόν ως προς την απόδοση της δαπάνης (1200,00€ - 1500,00€ ) , 1000€ και 73,37 € αντίστοιχα με συμμετοχή του ασφ/νου 25% .
Πλαφόν υπάρχει επίσης για τις περούκες 205,43 € χωρίς συμμετοχή του ασφ/νου και με δικαίωμα αντικατάστασης ανά διετία . Τέλος πλαφόν υπάρχει και για τα ορθοπεδικά υποδήματα 80€ με συμμετοχή του ασφ/νου 25% και με δικαίωμα δυο φορές το έτος για παιδιά ηλικίας μέχρι 14 ετών και μία (1) φορά για τους λοιπούς ασφ/νους .
Για απόδοση δαπάνης θεραπευτικών μέσων απαιτούνται τα παρακάτω δικαιολογητικά : για ποσό μέχρι 880,41€ παραπεμπτικό από θεραπευτή ιατρό του ΟΑΕΕ, τιμολόγιο αγοράς εξοφλημένο και πιστοποίηση γνησιότητας προϊόντος (C.E.). Για  ποσόν άνω των 880,41€ αιτιολογημένη γνωμάτευση Διευθυντή Κρατικού Νοσοκομείου, έγκριση ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και τρεις (3) οικονομικές προσφορές. Για  ποσόν άνω των 2934,71€ αιτιολογημένη γνωμάτευση Διευθυντή Κρατικού Νοσοκομείου, έγκριση ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, (3) οικονομικές προσφορές και απόφαση του ΔΣ του ΟΑΕΕ.
Ο ΟΑΕΕ παρέχει χωρίς συμμετοχή στη δαπάνη αγοράς όλα τα αναγκαία μέσα και αναλώσιμα υλικά στους παρακάτω ασφαλισμένους:
Α. Νεφροπαθείς ασφαλισμένους που υποβάλλονται σε θεραπεία με τη μέθοδο της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης.
Β. Παραπληγικούς- τετραπληγικούς.
Γ. Πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία.
Δ. Πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη.
Ε. Πάσχοντες από νεοπλάσματα.

Παροχές σε Χρήμα

• Επίδομα Τοκετού

Το ποσό του επιδόματος ανέρχεται σε 800,00€. Σε περίπτωση διδύμων το ποσό αυξάνεται κατά 50% και τριδύμων κατά 100%.
Σε περίπτωση καισαρικής τομής ή φυσιολογικού τοκετού με επιπλοκές που η νοσηλεία σε Κρατικά Νοσοκομεία ή Ιδιωτικά Θεραπευτήρια παρατείνεται πέραν των (4) ημερών, ο Οργανισμός καταβάλλει εκτός από το βοήθημα τοκετού και το ισχύον κλειστό νοσήλιο Κρατικών νοσοκομείων ή Ιδιωτικών κλινικών αντίστοιχα για τις επιπλέον ημέρες.
Για την απόδοση των παραπάνω δαπανών απαιτούνται κατά περίπτωση τα εξής δικαιολογητικά:
Α. Για το επίδομα τοκετού:
1. 'Αιτηση επιδόματος τοκετού.
2. Ληξιαρχική Πράξη γέννησης του παιδιού(αυτεπάγγελτη αναζήτηση).
3. Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86, ότι η ασφαλισμένη δεν δικαιούται έξοδα τοκετού από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό ή το Δημόσιο.
Β. Για τις επιπλέον δαπάνες στη περίπτωση Καισαρικής Τομής ή Επιπλοκών φυσιολογικού τοκετού  απαιτείται επιπλέον εξοφλημένο τιμολόγιο του θεραπευτηρίου.
Κατεβάστε την αίτηση επιδόματος τοκετού

• Έξοδα Κηδείας

• Σε περίπτωση θανάτου άμεσα ασφαλισμένου ο  ΟΑΕΕ καταβάλλει εφάπαξ  για έξοδα κηδείας το ποσό των 1200,00€. • Εάν η σωρός μεταφερθεί για ταφή σε νεκροταφείο άλλης πόλης από τον τόπο που πέθανε ο ασφαλισμένος και η πόλη αυτή απέχει πάνω από100χλμ.,καταβάλλονται έξοδα μεταφοράς της σωρού μέχρι του ποσού των 205,00€ ενώ αν η πόλη απέχει πάνω από 200χλμ.καταβάλλονται έξοδα μέχρι 380,00€.
Σε περίπτωση θανάτου στην αλλοδαπή ασφαλισμένου που έχει μεταβεί εκεί για νοσηλεία με έγκριση του οργανισμού καταβάλλονται τα έξοδα κηδείας που ισχύουν για την Ελλάδα, καθώς και πρόσθετη δαπάνη για ταρίχευση, αγορά φέρετρου, μεταφορά σωρού και αξία εισιτηρίων μετακίνησης ενός συνοδού ή δαπάνη ταφής στο εξωτερικό. Τα έξοδα αυτά δεν μπορούν να υπερβούν στο σύνολό τους για όσους πεθαίνουν σε χώρες της Αμερικής και της Αυστραλίας το 10πλάσιο και σε χώρες της Ευρώπης Αφρικής και Ασίας το 7πλάσιο των εξόδων κηδείας που καταβάλλεται σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου στην Ελλάδα.
Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος είχε μεταβεί στην αλλοδαπή χωρίς έγκριση του Οργανισμού, τότε καταβάλλονται έξοδα μέχρι το ήμισυ του ποσού που καταβάλλεται εάν ο ασφαλισμένος πήγαινε με έγκριση του Οργανισμού.
Τα έξοδα κηδείας καταβάλλονται ανεξάρτητα από την ασφαλιστική ενημερότητα του ασφαλισμένου εφόσον:
A. Ο θάνατος επήλθε μετά την εγγραφή στα Μητρώα του Οργανισμού.
B. Ήταν ασφαλισμένος κατά το χρόνο του θανάτου του ή δεν είχε περάσει χρόνος από τη διακοπή άσκησης του επαγγέλματος.

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ  ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΟΣΗ  ΤΩΝ ΕΞΟΔΩΝ  ΚΗΔΕΙΑΣ  & ΛΟΙΠΩΝ  ΔΑΠΑΝΩΝ

A. Αίτηση για έξοδα κηδείας
Β. Το βιβλιάριο ασθενείας του θανόντα
Γ. Η ληξιαρχική πράξη θανάτου(Αυτεπάγγελτη αναζήτηση)
Δ. Οι πρωτότυπες αποδείξεις για τις δαπάνες που έγιναν.
Κατεβάστε Αίτηση για έξοδα κηδείας

• Εργατικό Ατύχημα

Σε περίπτωση ατυχήματος το οποίο οφείλεται σε βίαιο συμβάν, που επήλθε μετά την εγγραφή του ασφαλισμένου στην ασφάλιση του ΟΑΕΕ κατά την άσκηση του επαγγέλματος του εξ' αφορμής αυτού, ο Οργανισμός χορηγεί επίδομα ανεξάρτητα εάν η επιχείρηση του ασφαλισμένου εξακολουθεί να λειτουργεί.
Για τη θεμελίωση του δικαιώματος επιδόματος εργατικού ατυχήματος θα πρέπει το ατύχημα ν' αναγγελθεί στην αρμόδια υπηρεσία του Ο.Α.Ε.Ε μέσα σ' ένα (1) μήνα από την ημέρα που έλαβε χώρα.
Για τη λήψη του επιδόματος η διάρκεια της ανικανότητας πρέπει να υπερβαίνει τις τριάντα (30) ημέρες σύμφωνα με απόφαση της οικείας Υγειονομικής Επιτροπής.
Το ποσόν του μηνιαίου επιδόματος ανέρχεται στο τριπλάσιο της μηνιαίας εισφοράς του Κλάδου ή των Κλάδων στους οποίους είναι ασφαλισμένος αυτός που υπέστη το ατύχημα κατά την ημέρα του ατυχήματος.
Η αναγγελία του ατυχήματος γίνεται γραπτά και πρέπει να περιέχει όλα τα στοιχεία του ασφαλισμένου το ασκούμενο επάγγελμα καθώς και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε τούτο. Το επίδομα εργατικού ατυχήματος καταβάλλεται για όσο χρόνο ο παθών κρίνεται ανίκανος από την υγειονομική επιτροπή να ασκήσει το επάγγελμα & μέχρι (4) τέσσερις μήνες κατ' ανώτατο όριο.

• Παραγραφή

Κάθε αξίωση του ασφαλισμένου κατά του Κλάδου Υγείας του ΟΑΕΕ παραγράφεται εφόσον δεν ασκήθηκε εντός ανατρεπτικής προθεσμίας ενός (1) έτους.

Για περισσότερες πληροφορίες πατήστε εδώ.